様式第6号(第13条関係)
請求書	
　	金額	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　ただし、　　　　年度三木町民間住宅耐震対策支援事業費補助金	
　　内訳	
　	事業費	補助対象額	　	左に対する補助額	　	　	
	円	円	円		
　上記の金額を請求します
年　　月　　日　

　三木町長　　　　　　　　　　殿

　　　　　　住所　〒　　　―

　　債権者

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　	支払の方法	口座振替払	　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　(支)店	　	
			預金種目	当座	普通	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
				　	　	　	　	　	　												
		　	　	　																			
						　	　												
		　	　	(フリガナ)
口座名義