様式第7号
年　　月　　日　

耐震診断報告書

　三木町長　殿

耐震診断技術者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資格　　(　　　)級建築士　　　　　　　　
登録番号　　第　　　　　　号　　　　　　　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に実施した下記住宅の耐震診断の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。

記

住宅の用途	□　専用住宅　　　　　　　　□　併用住宅	
住宅の建て方	□　一戸建て住宅　　　　　　□　長屋	
建物所在地	　	
診断結果	　	

※建築基準法に基づく主な規定(都市計画区域外の地域は、第20条の規定のみ確認すること)
第20条　構造耐力	　□　既存不適格建築物である	
第43条　敷地等と道路との関係	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第44条　道路内の建築制限	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第52条　容積率	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第53条　建ぺい率	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第55条　建築物の高さ	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である	
第56条　建築物の各部分の高さ	　□　適合している　　□　既存不適格建築物である