様式第8号
年　　月　　日　

耐震改修工事結果報告書

　三木町長　殿

耐震診断技術者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
資格　　(　　　)級建築士　　　　　　　　
登録番号　　第　　　　　　号　　　　　　　　

事務所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に実施した下記住宅の耐震改修工事の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。

記

住宅の用途	□　専用住宅　　　　　　　　□　併用住宅	
住宅の建て方	□　一戸建て住宅　　　　　　□　長屋	
建物所在地	　	
　　改修工事後の構造耐力