別記様式(第4条関係)
表	　	
　第　　号	　	
証	写真	　		
住所

氏名

　三木町母子保健推進員であることを証明する

　　　　年　　月　　日

三木町長　　　　　　　　　　　　

　委嘱期間　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　年　　月　　日まで		

裏	　	
　三木町母子保健推進員が業務を行うときには、必ずこの証明書を携帯し、関係者の請求があったときは、これを提示しなければならない。