様式第4号―1(第8条関係)
　	整理番号	　	

巡視業務完了届

年　　　月　　　日　

　三木町長　様

届出者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　以下のとおり巡視業務を完了しましたので、関係書類を添えて届け出ます。

記

巡視実施日	　	
巡視地域	　	
確認内容	　	
作業経過	※巡視業務の依頼から完了まで、時間経過と作業内容を箇条書きで記入すること。	
備考