様式第4号―2(第8条関係)
　	整理番号	　	
災害応急工事等完了届

年　　　月　　　日　

　三木町長　様

届出者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　以下のとおり災害応急工事を完了しましたので、関係書類を添えて届け出ます。

記

工事名	　	
工事場所	　	
工期	　　　　　　年　　　月　　　日　　から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
工事概要	　	
作業経過	※災害応急工事の施工依頼から工事完了まで、時間経過と作業内容を箇条書きで記入すること。	
備考