様式第5号(第12条関係)

三木町公共土木施設等に関する防災協定締結証明申請書

年　　　月　　　日　

　三木町長　様

申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　三木町公共土木施設等に関する防災協定締結業者であることを証明願います。

　　　利用目的　　□経営事項審査申請のため
　　　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　必要部数　　　　　　部