様式第6号(第12条関係)

三木町公共土木施設等に関する防災協定締結証明書

　次の者は、町と公共土木施設等に関する防災協定を締結していることを証明する。

　　　　　　商号又は名称

　　　　　　代表者氏名

　　　　年　　　月　　　日

三木町長　　　　　　　　　　印