様式第1号

功績調書

　現住所

　ふりがな
　氏名

　(団体にあっては、名称及び代表者の氏名)
　生年月日(満　　歳(※表彰日現在))

1　性行

2　功績内容

3　賞罰

(注)　現住所の欄及び生年月日の欄には、個人の場合のみ記載すること。