(様式第5号)
年　　月　　日

　　　三木町長　　殿

(補助事業者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　

連絡先　　　　　　　　　　　　　

　	　　　年度三木町農地・農業用施設小規模災害復旧事業補助金実績報告書	

　　　　　　年　月　日付け　　発三第　　　号で補助金の交付決定・変更承認の通知があった三木町農地・農業用施設小規模等災害復旧事業について、事業が完了したので、三木町農地・農業用施設小規模災害復旧事業補助金交付要綱第7条の規定に基づき、その実績を報告します。

記

　　　　1完了写真
　　　　2領収書(写し)