(様式第7号)
　	　　　年度三木町農地・農業用施設小規模災害復旧事業補助金交付請求書	

年　　月　　日　

　　　三木町長　　殿

(補助事業者)　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　

　年度三木町農地・農業用施設小規模災害復旧事業補助金について、三木町農地・農業用施設小規模災害復旧事業補助金交付要綱第9条第2項の規定により、下記の補助金を請求します。

記

　　補助金額　￥

　1請求金額の内訳
区分	事業費	補助金	請求額	事業完了年月日	
			出来高	金額		
三木町農地・農業用施設小規模災害復旧事業補助金	円	円	％	円	　	
計	　	　	　	　	　	

　2支払の方法

口座振替払い

	銀行・金庫　　　　　　　　
組合　　　　　　　支店　　	
現金払

隔地払

小切手払

	　	印影届	
	　	当座
	普通
	　	　	　	　	　	　	　	　	　					　	
	(フリガナ)
口座名義	　						
(注)1現金払は、指定金融機関の店舗名を記入すること。
　　2印影届は、現金払の場合に請求印と同じ印を押すこと。
　　3口座番号は、右詰で記入すること。