様式第12号(第9条関係)

　	町営住宅　第　　　　号	
	名義人	　	

来庁者	　	電話	自宅	
			勤務先	
　　家族状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先	月収	勤続	健康	滞納	
						年	健	弱	知	否	
	　	本人	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
病気	氏名	病名	通院	入院	発病時期	
				有	無		
　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
身障者	　	　	　	　	　	　	
生活保護	　1　受給中　　2　過去に受けた　　3　なし　　4　申請中	
	　受給中の場合　　受給月額　　　　　　　円　　　　　　　年から	
使用料の減免	　1　減免中　　2　過去に受けた　　3　なし　　4　指導	
保証人	氏名	　	住所	　	電話	　	
	関係	　親　　親類　　友人　　勤務先の人　　死亡　　不明
(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	現在の交際	有　　　無	滞納について	　知　　不知
(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
借財	円	借財先	　	原因	　	
	毎月返済額	円	完済時期	年　　　　月	
光熱費	1　滞納あり　箇月　　円　2　止められない程度の滞納　　3　なし	
	過去にあり　　年　　月頃　　　　電気　　　　ガス　　　　水道	
家庭状況	行方不明　　家出　　別居
離婚	夫・妻・子　　　　　　　　　年　　月から	
	賭け事	　	酒等	　	
　	　	納付誓約のための資産	
滞納原因	低所得	病気	事故	失業・倒産	借金返済	教育費	納付不注意	浪費	　	　	毎月支払額	必要月数	
											5万円	か月	
											10万円	か月	
											15万円	か月	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		万円	か月	
滞納月数と金額の推移(家賃　　　　円)	　	　	
調査時点	月数	合計金額		滞納解消の可能性	有・無	
年　　月	か月	円		　	　	
年　　月	か月	円				
年　　月	か月	円		来庁者の申出事項	　	
年　　月	か月	円		　	
　		納付回数	回	
　	1	　一括納付、又は退去		納付月額	円	
	2	　生活保護		　	
	3	　3か月以内の2回分割納付			
	4	　毎月分割納付で5回以内		担当者意見	1　指導方針どおりの指導	
	5	　毎月分割納付で10回以内			2　申し出内容を検討する	
	6	　毎月分割納付で15回以内			3　課内で協議	
	7	　納付誓約額の増額(月　　　円)			4　次回　　月　　日に再交渉	
	8	　免除			　	
来庁原因	自発	調査員呼出	催告書

(一斉)	最終通知書	内容証明	他

(特別)	
滞納額	か月	持参額	か月	　	　	
	円		円		入居年月	　	担当者	
					年　　月