様式第14号(第11条関係)
年　　月　　日

　　　　　　　　様

三木町長　
条件付使用許可取消書

　　貴殿に使用許可した町営住宅　　号の家賃が、下記のとおり滞納となっています。これを全額指定期限までに三木町役場土木建設課へ持参して納入してください。
　　もし、全額を指定期限までに納入しない場合は、三木町営住宅設置及び管理条例(昭和41年三木町条例第7号)第24条第1項第2号の規定により再度通知することなく指定期限の日付をもって下記住宅の使用許可を取り消し、同住宅の明渡しを請求します。
　　なお、滞納家賃の支払い及び町営住宅の明渡しに応じない場合は、直ちに高松地方(簡易)裁判所に提訴します。

記

　1．指定期限　　　年　　月　　日

　2．滞納家賃　　　　　　　　　円

　3．滞納期間　　　年　　月　　日まで(　月分)