様式第1号(第3条関係)
表面
　第　　号

保育所入所申込書
　　　　年　月　日
保護者住所　三木町大字　　　番地　
保護者氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　　三木町長　　殿
　　保育所への入所につき、次のとおり申し込みます。
入所児童	氏名(ふりがな)	生年月日	性別	備考	
	　	年　月　日生	男・女	　	
入所希望保育所名	第1希望　　　　　　　　　(希望理由)	
	第2希望　　　　　　　　　(希望理由)	
	第3希望　　　　　　　　　(希望理由)	
保育の実施を希望する期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで　　	
保育の実施を必要とする理由	1　居宅外労働　　(父・母・祖父・祖母・　　)
2　居宅内労働　　(父・母・祖父・祖母・　　)
3　母親の出産　　(　　　年　　月　　日出産予定)
4　疾病、負傷等　　(父・母・祖父・祖母・　　)
5　病人の介護等　　(　　　が　　　の介護等のため)
6　家庭の災害　　(　　　年　　月　　日　　の復旧)
7　その他　　(　　　　　　　　　)	具体的理由	
入所児童の家庭状況
区分	(ふりがな)
氏名	入所児童との続柄	生年月日	性別	職業
(学年)	課税の有無	備考	
						前年分所得税	前年度分市町村民税		
入所児童以外の世帯員	　	　	・　・	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	・　・	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	・　・	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	・　・	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	・　・	男・女	　	有・無	有・無	　	
	　	　	・　・	男・女	　	有・無	有・無	　	
生活保護の状況	　　適用なし　　適用あり(　　　　年　月　日保護開始)	
注1　裏面及び別紙「保育所入所手続きについて」を参考に、ボールペンで記入してください。
　2　保育の実施を必要とする書類(就労証明書・保育所入所調査票等)、前年分所得税額及び前年度分市町村民税額がわかる書類(源泉徴収票・確定申告書控・課税証明書等)は、必ず提出してください。
　3　家庭・就労・健康状況の変更があった場合は、速やかに届け出てください。

裏面
記入上の注意
　この入所申込書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ、保育所又は三木町役場に提出してください。
　なお、ご家庭から2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は、それぞれの児童ごとに申込書が必要です。
1　「入所児童」欄は、氏名とふりがなを記入し、「性別」欄は該当するものを○で囲んでください。
2　「入所希望保育所名」欄は、希望する順位に従い保育所名を記入し、その保育所を希望する理由(例えば、既に兄弟姉妹が入所しているため、延長保育を実施しているため、距離が近いため等)を記入してください。
3　「保育の実施を希望する期間」欄は、保育の実施が必要(次表「保育所へ入所できる基準」に該当する)と見込まれる日から小学校就学始期に達するまでの期間の範囲内で記入してください。
4　保育所へ入所できるのは、次表「保育所へ入所できる基準」に該当し、かつ、両親以外の同居している親族等が児童を保育できない場合に限られています。
　 「保育の実施を必要とする理由」欄は、該当するものを○で囲み、具体的理由を記入してください。
5　「入所児童以外の世帯員」欄は、入所児童の両親及び同居している親族等の全員(入所児童本人は除く)について記入し、「性別」・「課税の有無」欄は、該当するものを○で囲んでください。保育所、幼稚園又は認定子ども園に入所している児童がいる場合は、施設名を職業欄に、所在地、電話番号を備考欄に記入してください。
保育所へ入所できる基準
　保育所へ入所できるのは、児童の両親(両親以外の人が保護者となっている場合は、その人)が次の1～7のいずれかの事情にある場合です。
1　居宅外労働　居宅外で労働することを常態としていること。
2　居宅内労働　居宅内で児童と離れて日常の家事以外の労働をすることを常態としていること。
3　母親の出産　妊娠中又は出産後間がないこと。
4　疾病、負傷等　疾病、負傷又は精神・身体に障がいを有していること。
5　病人の介護等　長期にわたる疾病状態にある又は精神・身体に障がいを有する同居の親族等を常時介護等していること。
6　家庭の災害　震災、風水害、火災、その他の災害の復旧にあたっていること。
7　その他　町長が1から6の事由に類すると認める状態にあること。	
入所について
　保育所への入所については、
　　1　保育所へ入所できる基準に該当しないため、入所が認められない場合
　　2　希望者が多数いるため、希望する保育所へ入所できない場合
　　3　保育所へ入所できる基準の該当事由により、保育の実施期間の希望にそえない場合がありますので、あらかじめご了承ください。