様式第4号

三木町長　　　　　　　　　

未支払	児童手当

特例給付	支給決定

請求却下	通知書	

　　　　年　　月　　日付で請求のありました未支払	児童手当

特例給付	の支給につい	
ては、次のとおり	支給することに決定

請求を却下	しましたので通知します。	
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に香川県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え(取消訴訟)は上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に三木町を被告として(訴訟において市町村を代表する者は市町村長となります。)提起することができます。

記
支払の内容	支払期間	年　　　月分から　　　　　　　
年　　　月分まで　　　　　　　	
	支払金額	
円　　　　	
	支払年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
	支払方法	　	
却下の理由