様式第11号(第9条関係)

モニタリング(継続障害児支援利用援助)期間変更通知書
発第　　　　号
　〒
　香川県木田郡三木町

様　　　　	年　　月　　日

三木町長　　　　　　　　印　　	

　モニタリング(継続障害児支援利用援助)期間について、下記のとおり変更の決定をしましたので通知します。

記

障害福祉サービス受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更に係る障害者(保護者)	　	変更に係る児童氏名	　	
変更後のモニタリング期間	　	
障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証又は通所受給者証の提出期限及び提出先	提出先：三木町　健康福祉課福祉係

提出期限：　　　　年　　月　　日