様式第15号(第12条関係)
特例障害児通所給付費支給申請書
【　　　　年　　月分】

三木町長　　様

年　　月　　日

下記のとおり、関係書類を添えて特例障害児通所給付費の支給を申請します。
フリガナ	　	受給者証番号	
申請者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
申請者生年月日	明・大・昭・平　　年　　月　　日	　	
居住地	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	続柄	
給付決定に係る児童氏名	　			　	
特例障害児通所給付費　請求額	円　　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　	

上記に関する特例障害児通所給付費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1　普通　2　当座　3その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　								
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
　(注意)この申請書に該当月分の領収証及び通サービス提供証明書を添付してください。

市町村記入欄
領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考