様式第16号(第12条関係)
特例障害児通所給付費支給(不支給)決定通知書
発第　　号
年　月　日

〒

　香川県木田郡三木町

様　　　　	

三木町長　　　　　　　　　印　　	

　　　　年　　月　　日に申請のありました特例障害児通所給付費の支給について児童福祉法第21条の5の4の規定に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。
記
受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請者氏名	　	

受付年月日	平成　　年　　月　　日	決定年月日	平成　　年　　月　　日　　	
特例障害児通所給付費申請額	円　	
支給決定の内容	　	
支給	□　する　　□　しない	支給金額	円　	
　不支給・減額の理由	　	
不服申立て及び取消訴訟
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に香川県知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、香川県知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に三木町を被告として(訴訟において三木町を代表する者は三木町長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問い合わせ先
　三木町　健康福祉課
　　住所　香川県木田郡三木町氷上310番地　　電話　087―891―3304