様式第18号(第13条関係)
高額障害児通所給付費支給(不支給)決定通知書
発第　　　号
年　　月　　日
　〒
　香川県木田郡三木町

様　　	

三木町長　　　　　　　　　　印　　	
　　　　　年　　月　　日に申請のありました高額障害児通所給付費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。
記
給付決定保護者氏名	　	受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
給付決定に係る児童氏名	　	　	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係るサービス利用月	年　　　月分　　　	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由	　	

振込先	金融機関	　	
	口座種目	　	
	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人	　	
不服申立て及び取消訴訟
　【高額障害児通所給付費の場合】
　　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に香川県知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、香川県知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
　　2　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して6か月以内に三木町を被告として(訴訟において三木町を代表する者は三木町長となります。)、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後(次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。)でなければ提起することができないこととされています。
　　(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
　　(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　【高額障害児入所給付費の場合】
　　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、○○県知事(市長)に対して異議申立てをすること、及びこの処分があったことを知った日の翌日から起算して6ヶ月以内に、○○県知事(市長)を被告として、この処分の取消の訴えを提起することができます。
　　なお、異議申立てのみをした場合には、この処分の取消の訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6ヶ月以内に提起することができます。
　　問い合わせ先
　　　　　　三木町　健康福祉課
　　　　　　　住所　香川県木田郡三木町氷上310番地　　電話　　087―891―3304