様式第3号(第4条関係)

病児・病後児保育利用料受給資格証明証再交付申請書

年　　月　　日

　三木町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
対象児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　

　次の理由により、病児・病後児保育利用料受給資格証明証の再交付を申請します。

申請理由
　(該当する番号に○をしてください。)	
1．　破損　　　　2．　紛失
3．　その他(具体的に書いてください。)	

　	町記入欄	再交付年月日	年　　月　　日　	
		受給者番号