様式第4号(第6条関係)

病児・病後児保育利用料償還申請書

　　三木町長　　殿	　下記の病児・病後児保育利用料を支払いましたので償還されたく申請します。	

年　　月　　日　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　
対象児童との続柄　　(　　　　)　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　	対象児童	住所	　	
		氏名	　	男・女	
		生年月日	年　　月　　日	第　　子	
病児・病後児保育施設名	利用年月日	利用料	
　	　	　	
振込先	振込金融機関・支店名	種別	口座番号	口座名義人(カナ)	
	　	　	　	　	
　　　注　病児・病後児保育施設が発行した領収書を添付して下さい。

町記入欄	支給年月日	年　　月　　日	総支給額	円