様式第2号(第9条関係)
番号　
年　　月　　日　

　三木町長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　印　　
施設・事業所名　　　　　　　　　　　　　　　

　	　　　　年度障害者自立支援臨時特例交付金(就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業)の変更交付申請について	　	

　標記について、次により交付金を補助されるよう、関係書類を添えて申請します。

記

1　今回変更申請額　　　　　　金　　　　　　　　　円

変更後交付金所要額	既交付決定額	差引所要額	
円	円	円	

2　香川県障害者自立支援臨時特例負担(補助)金所要額調書(別紙1)

3　対象経費積算(精算)内訳書(別紙3)

4　就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業費市町別内訳表(別紙4)

5　就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業実施一覧表(別紙5)

6　歳入歳出予算書(又は見込書)抄本又はそれに代わるもの

7　その他参考となる資料