様式第4号(第10条関係)
番号　
年　　月　　日　

　三木町長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印　　
施設・事業所名　　　　　　　　　　　　　

　	　　　　年度障害者自立支援臨時特例交付金(就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業)の事業実績報告について	　	

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号により交付決定を受けた標記に係る事業実績について、関係書類を添えて報告します。

記

1　香川県障害者自立支援臨時特例負担(補助)金精算書(別紙2)

2　対象経費積算(精算)内訳書(別紙3)

3　就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業費市町別内訳表(別紙4)

4　就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業実施一覧表(別紙5)

5　歳入歳出決算書(又は見込書)抄本又はそれに代わるもの

6　その他参考となる資料