様式第5号(第11条関係)
番号　
年　　月　　日　

　　　　　　　殿

三木町長　　印　　　

　	　　　年度障害者自立支援臨時特例交付金(就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業)交付額確定通知書	　	

　　　　年　　月　　日付け第　　　号で交付決定した、　　　　年度障害者自立支援臨時特例交付金(就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業)については、　　　　年　　　月　　日付け第　　号事業実績報告に基づき、次のとおり交付額を確定したので通知する。

記

既交付決定額	確定額	超過交付額	不足額	
円	円	円	円