別紙2

香川県障害者自立支援臨時特例負担(補助)金精算書(　　　　年度)

施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
区分	科目	対象経費の支出予定額

A	寄付金その他の収入予定額

B	差引額
(A－B)

C	基準額

D	補助基本額
(C・Dいずれか少ない方の額)

E	補助金所要額

F	交付決定額

G	補助金受入済額

H	補助所要額に対する交付決定額の過不足額
(F－G)
I	補助金未受入額
(G－H)

J	
障害者自立支援臨時特例交付金	1　事業者に対する運営の安定化等を図る措置	円

0	円

0	円

0	円

0	円

0	円

0	円

0	円

0	円

0	円

0	
	就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業	　	　	0	　	　	　	　	　	0	0	
	　	　	　	0	　	　	　	　	　	0	0	
	2　新法への移行等のための円滑な実施を図る措置	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
(記入要領)
　　　　　「寄付金その他の収入予定額」については、別途算出の基礎となる資料を添付すること。