別紙4
就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業費市町別内訳表

　	請求事業所	指定事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		住所
(所在地)	　	
		電話番号	　	
		名称	　	
		事業所(施設)種類	　	定員	　	

補助基本額	　	

該当市町	実人員(人)	補助額(円)	備考	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	0	0	　	
注)　＊補助基本額は、1円未満切捨てとする。