別紙5
就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業実施一覧表
年分　　	　	人　　　　	　　　　施設名：	
　	対象者氏名	市町名	会議開催日	
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	合計	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
関係者	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
要した費用	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
基準額①
　　(6万円又は要した費用のいずれか少ない額)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
対象者数②	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
注1)　対象者氏名別の　「会議開催日」欄には、その会議ごとに基準額①を対象者数②で除した金額を記入すること。(1円未満切捨て)
注2)　関係者欄には、各会議ごとに出席した関係機関名を記入すること。