別紙6

就労系事業利用に向けたアセスメント実施連携事業費請求書
(　　　年度　分)
年　　月　　日　　
　(請求先)
　　三木町長　　殿

　	請求事業所	指定事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		住所
(所在地)	　	
		電話番号	　	
		名称	　	
		職・氏名	印　　	
		事業所(施設)種類	　	定員	　	

下記のとおり請求します。

請求額	　	

請求額積算	
実支出額	補助基本額	貴市町助成額	請求済額	今回請求額