様式第1号(第2条関係)
寄附申込書
年　　月　　日　　
　三木町長　　　　　　　　　　殿
氏名／名称　　　　　　　　　　　　
住所／所在地　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　

　私は、ふるさと三木を応援するため、下記のとおり三木町へ寄附を申し込みます。
記
1　寄附金額：　　　　　　　　　　,000円　(2千円以上でお願いします。)
2　希望する使途(いずれかひとつにチェックをお願いします。また、細項目に○をお願いします。)	
　	□	(1)　自然環境及び地域景観の保全並びに活用に関する事業　　　　　　ア　イ	　
	
	□	(2)　少子高齢化対策に関する事業　　　　　　　　　　　　　　　　　ア　イ　ウ　エ		
	□	(3)　教育環境整備及び青少年の健全育成に関する事業　　　　　　　　ア　イ		
	□	(4)　安心・安全で住みよいまちづくりに関する事業　　　　　　　　　ア　イ　ウ		
	□	(5)　スポーツ、芸術及び文化の振興に関する事業　　　　　　　　　　ア　イ		
	□	(6)　観光資源の開発及び伝統行事の伝承に関する事業　　　　　　　　ア　イ		
	□	(7)　農山村振興対策に関する事業　　　　　　　　　　　　　　　　　ア　イ		
	□	(8)　その他目的達成のために町長が必要と認める事業
(チェックがない場合は、上記(1)～(7)に活用させていただきます。)		
3　寄附方法(いずれかひとつにチェックをお願いします。)
　　□　納付書払い　　後日、納付書を郵送します。(三木町指定金融機関、振込手数料はかかりません。)
　　□　郵便振替払込　後日、郵便振替用紙を郵送します。(ゆうちょ銀行・郵便局の窓口、手数料はかかりません。)
　　□　口座振込　　　後日、口座番号等を郵送でお知らせします。(振込手数料は、寄附者負担でお願いします。)
　　□　現金書留　　　下記申込み先に、この申込書を同封のうえ郵送願います。(郵送料等は、寄附者負担でお願いします。)
4　氏名(又は団体名)、住所(市町村名まで)、寄附額及び活用内訳などのあなたの寄附金の内容について、事業報告書やホームページなどで公開を望まれますか？
　　どちらかに、○をつけてください。　　　　はい　・　いいえ
5　ふるさと三木への応援メッセージ