様式第2号(第5条関係)
(表面)	　	
ひ　　受給資格者証
(ひとり親家庭等)	　	
　	受給資格者証記号番号	　	　		
	受給資格者氏名	　			
	生年月日	年　　　月　　　日生			
	住所	　			
　		
　	被保険者氏名	　	　		
	保険の種類				
	被保険者証記号番号	　			
　		
　	有効期間	　	　		
　		
　上記の者は、三木町条例により医療費の一部を三木町が助成する者であることを証明する。
木田郡三木町長　　　　　　　　　　印　		

(裏面)	　	
　　この証は、医療機関等において診療等を受け、その費用として支払った金額のうち所定の自己負担分を町が支給するためのものです。大切に取扱ってください。
　1　医療機関等で、医療費支給申請書に証明を受けるとき及び町へ医療費の支給申請をするときは、この証を提示してください。
　2　あなたの氏名、住所、医療保険などこの証の表に記載している事項について変更があったときには、町へ届出てください。
　3　医療費の支給を受ける資格を失ったときは、この証を町の窓口へ返してください。
　4　毎年7月から7月31日までの間にこの証と被保険者証を町窓口へ持参し、受給資格更新の手続きをとってください。
　　　　問合せ先　　三木町役場