別記様式(第4条関係)
授業料等減免措置に関する調書
(申請日)　　　　年　月　日　　

三木町教育委員会　殿
　授業料等減免措置を受けたいので下記のとおり申請します。
　なお、認否決定に際して、必要がある場合には税情報等について閲覧することについて承諾します。
申請者(保護者)氏名　　　　　　　　　　　　印
住所　　三木町　　　　　　　　　　　　　　　
　在園幼児の氏名
男・女
年　月　日生
(　歳)	在園幼稚園名
　　　　　　　　幼稚園

　　　　　　　　本園・分園	公立	
幼児の属する世帯の状況(6月1日現在)	
氏名	生年月日	性別	続柄	町民税課税額	
				均等割額	所得割額	
　	―――	―	本人	―――	―――	
　	年　月　日　	　	　	　	　	
　	年　月　日　	　	　	　	　	
　	年　月　日　	　	　	　	　	
　	年　月　日　	　	　	　	　	
　	年　月　日　	　	　	　	　	
　	年　月　日　	　	　	　	　	
　　上記の者は、当幼稚園の在園児であることを証明します。
　　　　　年　　月　　日
　三木町教育委員会　　　殿

幼稚園長　　　　　　　　　　　　　印　	
備考
　「幼児の属する世帯の状況」欄には、幼児と生計を共にする者について記入すること。町県民税納税通知書(写)又は町民税の課税(非課税)証明書を添えて提出してください。
　世帯構成中2人以上に所得がある場合は、それぞれについての町県民税納税通知書(写)又は町民税の課税(非課税)証明書を添えて提出してください(別世帯でも住所を一にする者も含む)。