様式第2号(第4条関係)
(表面)
重受給資格者証
(重度心身障害者等)	
　	受給資格者証記号番号	　	　	
	受給資格者氏名	　		
	生年月日	年　　　　月　　　　日生		
	住所	　		
	区分	　		
　	
　	被保険者氏名	　	　	
	保険者等の名称	　		
	被保険者証記号番号	　		
　	
　	有効期間	　	　	
　	
　上記の者は、三木町条例により医療費の一部を三木町が助成する者であることを証明する。

香川県　三木町長　　　　　　　　　　印　	
(裏面)
　この証は、医療機関等において診療等を受け、その費用として支払った金額のうち所定の自己負担分を町が支給するためのものです。
　【区分A　　身障1～3級及び療育 A～B】
　【区分B　　身障4級及び療育B　　　　　】
1　区分ごとの種別
　A　自己負担額(入院時の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を除く。)を支給。
　B　自己負担額(入院時の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額を除く。)の1／2を支給。
2　あなたの氏名、住所、医療保険などこの証の表に記載している事項について変更があったときには、町へ届出てください。
3　医療費の支給を受ける資格を失ったときは、この証を町の窓口へ返してください。
4　毎年7月1日から7月31日までの間にこの証と被保険者証を町の窓口へ持参し、受給資格更新の手続きをとってください。

　(連絡先)