様式第4号(第6条関係)
医療費支給申請書　　　　　　(訪問看護療養費用)　　　　　　　　　　　　　	

　　□重度心身障害者等

　　　三木町長　殿	受給者	受給資格者証番号	　	　	
		区分	　		
		住所	　		
		氏名	　		
		生年月日	　		
	被保険者	氏名	　		
年　　　　月　　　　日　　
　　下記のとおり一部負担金を支払いましたので、医療費の支給を申請します。
申請者氏名　　　　　　　　　　印　　　

　(訪問看護事業者記入欄)	
　	訪問看護療養費に係る一部負担金額の証明	　	
	　	年	1　社保　　2　国保　　3　後期	負担割合	　		
		月分		1割　　2割　　3割			
	　		
	　	　訪問看護療養費の総額　　　　　　　　　　　　　(A)	円	　		
		区分	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る。)分に係る訪問看護療養費　　　　　　　　　　(B)	円			
			　(B)を含む他法負担の支給額　　　　　　　　(C)	円			
			本人負担	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る。)分に係る一部負担金額(本人負担額)(D)	円			
				　(D)以外の一部負担金額(本人負担額)　(E)	円			
			訪問日数	日			
	証明年月日　　　　　　年　　　月　　　日
訪問看護事業所の所在地　　　　　　　　　　
名称及び開設者名　　　　　　　　　　印　　		
　	
町事務処理欄	
　	本人負担額	高額医療費	附加給付額	対象一部負担金額	支給決定額	重心・母子の重複の有無	備考	　	
	　	　	　	　	　	有・無	　		
	受付年月日	年　　　月　　　日	決裁			　	　	　				
	決裁年月日	年　　　月　　　日										
	支給年月日	年　　　月　　　日