様式第4号(第7条関係)
ひとり親家庭等医療費支給申請書
(柔道整復・あん摩・マッサージ・はり・きゅう等用)	

三木町長　　　　殿　　　　　　	受給者	受給資格者証番号	　	　	
		住所	三木町大字		
		氏名	　		
		生年月日	年　　月　　日生		
	被保険者	氏名	　		
年　　　月　　　日　　　
　下記のとおり一部負担金を支払いましたので、医療費の支給を申請します。
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
　(施術者記入欄)	
　	療養費に係る一部負担金額の証明	　	
	　	年　	1　社保　　2　国保　　3　後期	負担割合	　		
		月分　		1割　　　2割　　　3割			
	　		
	　	　療養費の総額	円	　		
		　一部負担金額(本人負担額)	円			
		　施術日数	日			
	　　証明年月日　　　　　　　年　　　月　　　日		
	　	医療機関等の所在地名称及び開設者氏名	印　　　　　　		
　	
　町事務処理欄	
　	本人負担額	高額医療費	付加給付額	対象一部負担金額	支給決定額	重心・ひとり親の重複の有無	備考	　	
	　	　	　	　	　	有　・　無	　		
	受付年月日	年　　月　　日	決裁	　		　	　	　		
	決済年月日	年　　月　　日		　		　	　	　		
	支給年月日	年　　月　　日