様式第5号(第7条関係)
ひとり親家庭等医療費支給申請書　　　　(訪問看護療養費用)　　　　　　　　　　　	

三木町長　　　　殿　　　　　　	受給者	受給資格者証番号	　	　	
		住所	三木町大字		
		氏名	　		
		生年月日	年　　月　　日生		
	被保険者	氏名	　		
年　　　月　　　日　　　　
　下記の一部負担金を支払いましたので、医療費の支給を申請します。
申請者氏名　　　　　　　　　　印　
　(訪問看護事業者記入欄)	
　	訪問看護療養費基本利用料支払額	　	
	　	年　	1　社保　　2　国保　　3　後期	負担割合	　		
		月分　		1割　　　2割　　　3割			
	　		
	　	訪問看護療養費の総額　　　　　　　　　　　　(A)	円	　		
		区分	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る。)分に係る点数　　　　　　　　　　(B)	円			
			(B)を含む他法等による公費負担額　　　　　(C)	円			
			本人負担	障害者自立支援医療(更生医療・育成医療に限る。)分に係る一部負担金額　　　　(D)	円			
				(D)以外の一部負担金額(本人負担額)　　(E)	円			
			　訪問日数	日			
	　　証明年月日　　　　　　　年　　　月　　　日		
	　	訪問看護事業所の所在地及び名称開設者氏名	印　　　　　　		
　	
　町事務処理欄	
　	本人負担額	高額医療費	付加給付額	対象一部負担金額	支給決定額	重心・ひとり親の重複の有無	備考	　	
	　	　	　	　	　	有　・　無	　		
	受付年月日	年　　月　　日	決裁	　	　	　	　	　		
	決済年月日	年　　月　　日		　	　	　	　	　		
	支給年月日	年　　月　　日