様式第12号(第11条関係)
受給者証再交付申請書

　三木町長　　様

年　　月　　日
受給者証の再交付について申請します。

受給者証の種類	1　障害福祉サービス受給者証
2　地域相談支援受給者証
3　療養介護医療受給者証	受給者証番号	　	

フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
支給(給付)決定障害者(保護者)氏名	　			
居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	続柄	　	
支給決定に係る児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	本人との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

申請の理由	
　1　汚損　　　　　　　　2　紛失　　　　　　　3　その他
　具体的な状況	
※従前使用していた受給者証を添付すること。(紛失を除く。)