様式第13号(第12条関係)
　(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)支給申請書
【　　　　年　　月分】
　三木町長　　様
年　　月　　日
　下記のとおり、関係書類を添えて(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。
フリガナ	　	障害福祉サービス受給者証番号	
申請者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	地域相談支援受給者証番号	
申請者生年月日	年　　月　　日　　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
居住地	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	続柄	
支給決定に係る児童氏名	　			　	
特例介護給付費　特例訓練等給付費特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費請求額	円　　	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	
氏名	　			
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　	

　上記に関する(特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費)を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1　普通　2　当座　3　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　								
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
(注意)この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。
市町村記入欄
領収書確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考