様式第18号(第13条関係)

モニタリング期間変更通知書

文書番号　
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

三木町長　　　　　　　　　　印　　　

　継続サービス利用支援・継続障害児支援利用援助について、下記のとおり変更の決定をしましたので通知します。

記

障害福祉サービス受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	地域相談支援受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
通所受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更に係る障害者(保護者)	　	変更に係る児童氏名	　	
変更後のモニタリング期間	　	
障害福祉サービス受給者証、地域相談支援受給者証又は通所受給者証の提出期限及び提出先	　　　　　　　　　提出先：三木町　健康福祉課

　　　　　　　　　提出期限：　　　　年　　月