様式第１号（第２条関係）

相 続 人 代 表 者 指 定 届 出 書

　　年　　月　　日

三　木　町　長　　殿

届　出　人　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

　被相続人に対する課税誤りによる返還金を受領する代表者として、下記のとおり指定したので届出ます。
　なお、本件に関していかなる事情が生じても、相続人の代表者である私が責任をもって解決します。

記

被相続人	住　　所		
	氏　　名		死亡年月日	　　 年　　月　　日	
相続人
代表者	住　　所		
	氏　　名		㊞	
	電話番号		

代表者以外の
全ての相続人
（注）
記入しきれない場合は、２枚目以降に記入）	氏　　　　 　名	続柄	住　　　　　　　　　　所	

				

				

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　枚目のうち　　　枚目）