様式第２号（第２条関係）

共 有 代 表 者 指 定 届 出 書

　　年　　月　　日

三　木　町　長　　殿

届　出　人　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

　下記の資産の課税誤りによる返還金を受領する代表者として、次のとおり指定したので届出ます。
　なお、本件に関していかなる事情が生じても、共有者の代表者である私が責任をもって解決します。

記

資産の種類		
所在地	木田郡三木町大字	
地積・床面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（㎡）　　	
共有者
代表者	住　　所		
	氏　　名		㊞	
	電話番号		

代表者以外の
全ての共有者
（注）
記入しきれない場合は、２枚目以降に記入）	氏　　　　　　名	持分	住　　　　　　　　　　所	

				

				
				
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　枚目のうち　　　枚目）