様式第3号(第5条関係)
返還金支払決定通知書

　返還金の支払について、下記のとおり決定しましたので通知します。

年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　
三木町長　　　　　　　　　　　　　印　
住所	　	氏名	　	通知書番号	　	
物件種別	　	所在地	大字	地積又は床面積	m2	返還金額	円	
(単位：円)
年度	区分	課税標準相当額	年税相当額	過誤納金相当額①	利息相当額②	合計①＋②	
		変更前	変更後	変更前	変更後	過誤納金