別記様式（第４条関係）
三木町家具転倒防止器具取付申請書
　三木町長　様
申請者　住 所　三木町大字　　　　　　　　　番地
　　　　氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日（　　歳）
　　　　　　　電話番号　　　　　 －　　　－

私は注意事項の内容を承諾の上、転倒防止器具の取付けを申請します。
設置する家屋	所　在	三木町大字　　　　　　　　　　　　　　番地	
	所有者		本人以外の場合申請者との関係		
申請者以外
の世帯員	氏　名	生年月日	年　齢	
		年　　月　　日	歳	
		年　　月　　日	歳	
		年　　月　　日	歳	
寝室、居間に
ある家具の数	品　　名	数　　量	
	和ダンス	棹	
	洋服ダンス	棹	
	整理ダンス	棹	
	本棚	棹	
	その他		
			
注意事項	１　設置する家屋の所有者が申請者と異なる場合は、転倒防止器具の設置に関し家屋所有者の承諾をもらってください。
２　転倒防止器具を設置した家具が災害時等に転倒した場合でも、町は賠償責任を負いません。	
私は、申請者が上記の内容で家具転倒防止器具の取付けを希望していることを確認しました。

民生児童委員署名　　　　　　　　　　　　　印