様式第4号
印鑑登録証明書
　	
　	登録印影	氏名	　	　	
	　				
		生年月日	年　　　月　　　日　	性別	　		
		住所	香川県木田郡三木町

　　大字		
　	
　これは、印鑑登録原票に登録されている印影の写しに相違ないことを証明する。
　　第　　　　　　　　号　　　　　　　　年　　　月　　　日

香川県木田郡三木町長　　氏名　　　　　　印　

　施行規則第6条第3項により、印鑑登録証明書を作成したときは、認証文中の「の写し」を削除すること。