様式第1号
印鑑(1　登録申請　2　登録再交付申請　3　廃止届　4　登録証亡失届)書
　　　三木町長殿	年　　月　　日　	
1　本人
2　代理人	(住所)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※登録(証)番号	　	(氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　　次のとおり申請・届出します。
登録申請印	　	登録者	住所	香川県木田郡三木町大字	
			氏名	　	男・女	世帯主	
						　	
			生年月日	年　　月　　日　			

確認欄	1　運転免許証番号	　	照会書発送	　　　・　　・	回答期限	・　　・　　・	
	2　回答書	　					
	3　保証書	　	回答(登録)年月日	年　　　月　　　日	
	4	　			

印鑑登録廃止及び登録証亡失又は再交付申請の理由	1　汚損
2　損傷
3　改印
4	　	印鑑登録証の受領者氏名	印	
			受付	　	入力	　	確認	　	　	　	　	　	
旧登録(証)番号	　		再交付・亡失・廃止	回収・発行	年　　　　月　　　　日　	
　(注意)　1　代理人が申請または届出をするときは、委任の旨を証する書面を添えて下さい。
　　　　　　　(ただし、印鑑登録証再交付申請をするときはいりません。)
　　　　　2　印鑑登録証再交付または廃止届をするときは、現在お持ちの印鑑登録証を添えて下さい。