様式第2号
印鑑登録原票(　　　)
　	
　	氏名
通称	　	　	
　	登録印影	　				
	　		生年月日	年　　月　　日　　　	性別	　		
			住所	香川県木田郡三木町
　　大字		
			備考	カタカナ表記：		
					
			印鑑登録番号	　	個人番号	　		
　						
　	

　印鑑登録状態	
　登録年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　廃止抹消年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　刻印種類	
　刻印文字	
　印材種類	
　本人確認方法	
　登録備考	
　照会年月日　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　回答期限　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　証明発行	
　証明発行停止日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　証明発行停止解除日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　証明発行停止理由	
異動履歴
番号	異動事由	登録状態	異動年月日	異動理由	印影登録番号	異動入力庁舎