様式第5号
　〒
　香川県木田郡三木町大字

様　	
年　　月　　日　　	

香川県木田郡三木町長　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　印　　　　　　　　

照会(回答)書

　　　　年　　月　　日にあなたの印鑑の登録申請がありましたので照会します。
　あなたの意思に基づいて申請されたものに相違がなければ、　　年　　月　　日までに、登録人が回答欄に記入・押印(登録印)の上、申請人が印鑑(本人申請の場合は登録印・代理人申請の場合は申請時の印)および登録手数料を添えてこの用紙をご持参ください。引き替えに印鑑登録証をお渡しします。

○　注意事項
　1　期限日までに回答書の提出がない場合または回答書を郵送された場合は、無効となります。
　2　回答書を持参する人が申請人と異なる場合は、回答欄の代理権授与通知に記入の上、来庁される方の印鑑を持参してください。
　3　代理人が印鑑登録証を受領した場合、直ちに印鑑登録証明書の交付を申請することができますので、ご承知おきください。

　回答欄
　照会のあった印鑑の登録申請は、私の意志に基づくものに相違ありません。
　　(本人回答の場合は、印鑑登録証の受領を認めます。)

年　　　月　　　日　　　
　香川県木田郡三木町長　殿	
　	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録印　　　　　　　　　

生年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　性別　男・女　　	
　	登録申請印		
	　		
　	
代理権授与通知	
　	　次の者に代理人として所定の権限を委任しましたので通知します。	　	
	代理人	住所	　	性別	男・女		
		氏名	　	生年月日	年　　月　　日　		
	授権事項	1　文書照会に対する回答書の提出
2　印鑑登録証の受領