別記様式(第４条関係)
年　　月　　日　　
三木町長　殿

申請者　活動団体の所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
又は代表者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

環境美化活動届出書

次のとおり届出します。
活動予定日
（活動時間）	平成　　　年　　　月　　　日（　　曜日）　　　　時　　　分～　　　時　　　分	
活動人員	　　　　　　　　人	
活動区域	□　道路□　公園　□　河川
※活動する区域及び収集したごみ集積予定場所を示した住宅地図等の写しを添付すること。	
活動の内容	□　散乱ごみの収集、集積
□　草刈り及び刈りとった草の収集、集積
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
項目	品目	数量	備考	
貸出用具	草刈機	台　　	●貸出予定日
平成　　年　　月　　日
　　　　時　　　分ごろ
●返却予定日
平成　　年　　月　　日
　　　　　時　　　分ごろ	
	ほうき	本　　		
	がんじき	本　　		
	ちりとり	個　　		
	火はさみ	本　　		
支給物	ごみ袋	枚　　		
	ごみシール	枚　　		
注意
　　１　貸出用具は、活動作業前日（土日祝祭日を除く）までに貸出を受けることとし、活動終了後、速やかに返却すること。
　　２　貸出及び返却は、三木町役場環境保全課とする。
　　３　支給物に残数があれば返却すること。
誓約事項
　　１　貸出を受けた清掃用具は、環境美化活動以外には使用しないこと。